ASKEP SOL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Nn. S

DENGAN SOL (SPACE OCCUPYING LESSION)

RUANG A1 (BEDAH SYARAF) RS

Dr KARYADI SEMARANG

Nama Mahasiswa : M
Nim : G6B 206 041

Tanggal Pengkajian : 24 Juli 2006
Tanggal Masuk : 4 Juli 2006

I. Identitas pasien
Nama : Nn. S
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Status Perkawinan : belum kawin
Alamat : Dukuh Ponoragan Desa Tanjungsari Kec. Tersono Batang
Diagnosa Medik : Gioblastoma Multiform.

II. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn A
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Hub dengan pasien : Ayah
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dukuh Ponoragan Desa Tanjungsari Kec. Tersono

III. Status Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Kepala pusing, makan dan minum kurang
b. Riwayat penyakit sekarang:
Kurang lebih 2 bulan yang lalu, klien merasa lehernya kaku, sulit untuk makan. Klien merasa badanya lemah dan malas untuk berjalan.
Sejak kelas 1 SMP timbul benjolan pertama pada kaki jempol dan tangan kanan, kemudian berjalan menjalar ke kaki dan akhirnya samapai seluruh tubuh.
c. Riwayat penyakit dahulu:
Belum pernah sakit seperti ini
d. Riwayat kesehatan keluarga:
Tidak ada anggota yang sakit seperti ini

e. GENOGRAM










Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal serumah

IV. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 110/60 mmhg
Nadi : 88 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 360C

a. Kardiorespiratori
1. Respiratori
- Dada simetris kanan/kiri
- Cyanosis tidak ada
- Batuk tidak ada
- Suara nafas tambahan tidak ada
- Ortopnea tidak ada
- Retraksi dada tidak ada
- Nafas dagkal tidak ada
- Whezing tidak ada
2. Sirkulasi
- Nyeri dada tidak ada
- Sakit kepala nyeri kepala/pusing
- Palpitasi tidak adaEdema kaki tidak ada
- Ascites tidak ada
- Capilari refill kurang dari 3 detik
- Murmur tidak ada
- Gallops tidak ada

b. Status neurology
1. Nervus I Olfaktorius Kanan Kiri
- Sobyektif

- Obyektif: bahan Tak bias membau minyak angin
Minyak angina
Tidak bias membau minyak angina
Minyak angina
2. Nervus II Opticus
- Tajam penglihatan
- Lapang pandang

Melihat samar
Melihat samar
Melihat samar
Melihat samara
3. Nervus III Oculomotorius
4. Nervus VI Abducent
- Nistagmus
- Pupil
- Reflek thd sinar
- Melihat kembar
- Pergerakan bulbar

-
 2 cm
+
-
+


-
 2 cm
+
-
+
5. Nervus IV Throclearis
- Pergerakan mata (kebawah keluar)
- Melihat kembar
+

-
+

-

6. Nervus V Trigeminus
- Membuka mulut
- Mengunyah
- Menggigit
- Sensitivitas muka
- Reflek kornea


7. Nervus VII Facialis
- Mengerutkan dahi
- Mengerutkan mata
- Memperl
8.NervusVIII Vestibulokoklear Kanan Kiri
- Detik arloji
- Suara berbisik +
+ ervus IX Glossopharingius
- Perasa lidah
10. Nervus X Vagus
- Bicara
- Menelan
11. Nervus XI Assesorius
- Megangkat bau
- Memutar gerakan kepala

12. Nervus XII Hypoglosis
- Pergerakan lidah
- Tremor lidah
- Artikulasio

c. Anggota gerak
1. Anggota gerak atas (lengan) kanan Kiri
Motorik
- Pergerakan
- Kekuata
- Tonus
- Trofik
Dgn sdkt bantuan
Tdk mampu thn gravitasi
Artropi
Dgn sdkt bantuan
Tdk mampu thn gravitasi
Artropi
2. Anggota gerak bawah
Motorik
- Pergerakan
- Kekuatan
- Tonus
- Trofik Kanan

Dgn sdkt bantuan
Tdk mampu thn gravitasi

Artropi Kiri

Dgn sdkt bantuan
Tdk mampu thn gravitasi

Artropi

d. Sistem gastrointestinal
Makan minum kurang susah untuk menelan, mual-, muntah -, nafsu makan turun, diet nasi, makan habis 3 sendok, dibantu/disuapi, minum susu kurang lebih 1 gelas.

e. Eliminasi
Inkontenensia urine -, mengejan saat BAK -, BAK tanpa DC, Spontan, Urine kurang lebih 1-2 liter/hari warna kuning keruh.

f. Sistem integument
Terdapat benjolan pada kulit seluruh tubuh, riwayat alergi-, ruam/gatal -, terdapat bercak hitam kecil-kecil diseluruh tubuh.

g. Sistem muskuluskeletal
Kelemahan pada ke dua ekstrimitas atas dan bawah reflek babinski +. Klien lebih banyak tidur, tampak memegangi kepala.

V. Pemeriksaan penunjang
1. Hasil laboratorium tanggal 4 juli 2006
- Haemoglobin : 15,10 gr%
- Hematokrit ; 46,2 %
- Eritrosit : 5,15 juta/mmk
- MCH : 29,30 pg
- MCV : 89,90 fc
- MCHC : 32,50 g/dl
- Leukosit : 14.10 ribu/mmk
- Trombosit : 394.00 ribu/mmk
- GDS : 93 %
- Urea : 31 mg/dl
- Creatinin : 55 mg/dl
- Albumin : 4.0 gr/dl
- Elektrlit :
a. Natrium : 132 mmol/L
b. Kalium : 4.0 mmol/L
c. Chlorida : 109 mmol/L
2. CTScan tanggal 12 juli 2006
Kesan : Massa pada korpus collusum cenderung suatu Glioblastoma Multiform
DD : Mestatase
Hidrocephalus

CTScan 19 juli 2006
Kesan : Massa Cenderung Glioblastoma Multiforme

3. Hasil Oftalmlogis
Kesimpulan : ODS didapatkan papil edema sebagai salah satu tanda TIK


VI. Terapi
- Asam mefenamid 3 x 1
- Cimetidine 3 x 1
- Antasida 3 x 1
- Dexamethason 3 x 1

VII. Analisa Data
No DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. S:
-Klien engeluh pusing
-Skala nyeri 4
O:
-Klien tampak lemah
-Klien banyak tidur
-Klien tampak memegangi kepala
-Tensi : 110/60 mmhg
-Nadi : 88 x/mnt
-Pernapasan : 20 x/mnt
-Suhu : 360C
Kompresi syaraf leh tumor Gangguan rasa nyaman nyeri/pusing
2. S:
- Klien mengatakan pusing
O;
- CTScan terdapat tumor otak
- Gerakan ekstrimitas dengan dibantu
-Tensi :110/60 mmhg
-Nadi : 88 x/mnt
-Pernapasan : 20 x/mnt
-Suhu : 360C
Kompresi pembuluh darah Gangguan perfusi jaringan cerebral
3. S :
- Klien mengatakan susah menelan, nafsu makan kurang
- Makan hanya 3 sendok
O :
- Porsi makan yang disediakan masih ¾ porsi
-Tensi :110/60 mmhg
-Nadi : 88 x/mnt
-Pernapasan : 20 x/mnt
-Suhu : 360C Asupan makan tidak adekuat Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


VIII. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan otak b/d kompresi pembuluh darah otak oleh tumor
2. Gangguan rasa nyaman nyeri/pusing b/d kompresi otak oleh tumor
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d asupan makan kurang adekuat

IX. Perencanaan
Tanggal 24 juli 2006 jam 15.00 WIB
No DP Tujuan Keperawatan Rencana tindakan TTD
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam menunjukan perbaikan perfusi jaringan cerebral dengan Kreteria hasil :
- Status mental dan neurologist stabil
- Kulit hangat
- Kesadaran CM
- Fungsi motorik sensorik normal
- GCS stabil 15 - Awasi tanda vital
- Evaluasi status mental da neurologist
- Evaluasi reflek pupil
- Letakkan kepala lebi tinggi 30o
- Cega mengejan saat defekasi, pernafasan memaksa batuk terus menerus
- Kolaborasikan dokter untuk program pembedahan (Craniotomi)
Maryadi
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri berkurang sampai dengan hilang dengan kreteria hasil :
- Pasien mengatakan nyeri berkurang/hilang
- Pasien menunjukan skala nyeri 0-1
- Eksoresi waja rileks
- Pasien dapat beristirahat - Kaji ulag skala nyeri pasien.
- Atur posisi pasien senyaman mungkin
- Observasi tanda vital pasien
- Berikan penjelasan penyebab nyeri pasien
- Ajarkan teknik rilaksasi nafas dalam
- Alihkan perhatian pasien.
- Laksanakan hasil kolaborasi dengan memberikan asam mefenamid 500mg

Maryadi
No DP Tujuan Keperawatan Rencana tindakan TTD
3 Kebutuhan nutrisi adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam dengan kreteria hasil :
- BB Ideal
- Bebas dari malnutrisi
- Mau makan
- Kelemahan tidak ada
- Tonus otot baik
- Peristaltik usus normal
- Tensi :120/80 mmhg
- Nadi : 80 x/mnt
- Pernapasan:16-20 x/mnt
- Suhu : 360C-370C - Timbang BB tiap hari
- Ukur lingkar lengan tiap hari
- Auskultasi bunyi usus
- Evaluasi kemampuan makan
- Catat masukan nutrisi pasien
- Anjurkan makan porsi kecil tapi sering
- Libatkan keluarga dalam menyuapi pasien
- Berikan makanan lewat sonde fooding jika diperlukan dengan membuat jadwal masukan tiap hari
- Kolaborasikan dokter untuk nutrisi parenteral
Maryadi

X. Implementasi dan Evaluasi
Tanggal
/JAM DP Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD
24 juli06
16.00
I
- Mengukur tanda vital
- Mengevaluasi status mental dan neurologist
- Mengkaji reflek pupil
- Mengatur kepala lebih tinggi 30o
- Menganjurkan untuk tidak mengejan saat defekasi, dan tidakmemaksa batuk
- Menjelaskan pada klien dan keluarga bahwa program operasi masih mnunggu jadwal hari kamis Jam 20.30 WIB
S :
Klien mengeluh pusing
O :
Klien terlihat banyak tidur
Kesadaran CM
GCS 15
Masih lemah pada ekstrimitas bawah maupun atas
A :
Masalah Belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi Maryadi
24 juli06
19.00 2
- Mengkaji ulang skala nyeri pasien.
- Mengatur posisi pasien dengan kepala 30 derajat lenih tinggi
- Mengukur tanda vital pasien
- Memberikan kepada pasien dan keluarga penjelasan penyebab nyeri pasien
- Mengajarkan teknik rilaksasi nafas dalam
- Mengalihkan perhatian pasien dengan mengajak cerita suasana dikampungnya.
- Memberikan asam mefenamid 500mg 1 tablet
Jam 20.30 WIB
S :
Klien mengeluh pusing/nyeri
Skala nyeri 4
O :
Klien terlihat menunjukan daerah nyeri
Tensi :120/80 mmhg
Nadi : 80 x/mnt
Pernapasan:16x/mnt
Suhu : 360C
A :
Masalah Belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi Maryadi
24 juli06
17.00 3
- Mengukur lingkar lengan tiap hari
- Mengkaji bunyi usus
- Mengkaji kemampuan makan
- Mencatat masukan nutrisi pasien
- Menganjurkan makan porsi kecil tapi sering
- Menganjurkan keluarga untuk menyuapi pasien Jam 20.30 WIB
S :
Klien belum mau makan
O :
Klien terlihat lemah.
Makanan yang disajikan tidak dimakan.
Tensi :120/80 mmhg
Nadi : 80 x/mnt
Pernapasan:16x/mnt
Suhu : 360C
A :
Masalah Belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Maryadi
25 juli06
15.00 3
- Memasang sonde /NGT
- Memberikan makan minum personde 250 cc cair
- Memasang infuse RL 40 tts/mnt
- Mengkaji tingkat kesadaran pasien
- Mengkaji status neurologist pasien
- Mengukur vital sign Jam 20.30 WIB
S :
Komunikasi verbal -
O :
Klien terlihat lemah.
Kesadaran apatis
GCS : E3 M5 V2
Tensi :130/90 mmhg
Nadi : 96 x/mnt
Pernapasan:20x/mnt
Suhu : 39 0C
A :
Masalah Belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Maryadi
25 juli06
19.00 1
- Mengukur tanda vital
- Mencukur/skeren rambut kepala untuk persiapan operasi.
- Mengevaluasi status mental dan neurologist
- Mengkaji reflek pupil
- Mengatur kepala lebih tinggi 30o
Jam 20.30 WIB
S :
Komunikasi verbal -
O :
Kepala tercukur bersih
Klien terlihat lemah.
Kesadaran apatis
GCS : E3 M5 V2
Tensi :130/90 mmhg
Nadi : 96 x/mnt
Pernapasan:20x/mnt
Suhu : 39 0C
A :
Masalah Belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Maryadi
26 juli06
08.00
11.00 1
- Mengukur tanda vital
- Mengganti pakaian untuk persiapan operasi.
- Mengevaluasi status mental dan neurologist
- Mengkaji reflek pupil
- Mengantar pasien ke kamar operasi
Tanggal 27 juli 2006 Jam 10.30 WIB
S ;
-
O:
Kesadaran : suporocomatus
Suara nafas stridor +
Terpasang ET
Lendir +
Saturasi O2 : 88%
GCS E1 M2 V1
Tensi :60 palpasi
Nadi : 120 x/mnt
Pernapasan:10x/mnt
Suhu : 39 0C
A :
Masalah :
Dp. 4.Jalan nafas tidak efektif
Dp. 5. Pola nafas tidak efektif
P :
Lakukan isap lendir dengan suction
Pertahankan kepatenan jalan nafas
Berikan O2 10 liter/mnt sesuai intruksi dokter
Lakukan Ventilasi tekanan positive dengan menggunakan Ambubag
Maryadi
27juli 06
11.00 4
+
5
- Mengatur posisi kepala ekstensi
- Mengisap lendir
- Melakukan ventilasi tekanan positive
- Memberitahu keaadan umum pasien kepada keluarga
- Memberikan O2 10 liter/mnt
- Memonitor Saturasi O2
- Memonitor Vital sign Jam 13.30 WIB
S ; -
O:
Kesadaran : coma
Suara nafas stridor +
Terpasang ET
Lendir +
Saturasi O2 : 85%
GCS E1 M2 V1
Tensi :60 palpasi
Nadi : 120 x/mnt pada monitor oximetri
Pernapasan: 8 x/mnt
Suhu : 39 0C
A :
Masalah belum teratasi
P : Lanjkan intervensi Maryadi