STROKE HEMORAGIC

LAPORAN PENDAHULUAN

"STROKE HAEMORAGI"

A. DEFINISI

Stroke haemoragi adalah perdarahan

serebral dan mungkin perdarahan sub arachnoid, disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktifitas atau saat aktif,nmaun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.

B. ETIOLOGI

-Fraktur tengkorak dengan robekan arteri

-Atherosklerosis - Malformasi arteri - vena

-Hipertensi - Komplikasi terapi koagulan

-Trauma - Gangguan perdarahan : leukimia, anemia aplastik

-Tumor otak trombositopenia

Faktor resiko :

 Tekanan darah terlalu tinggi

 Aneurisme pada arteri

 Penurunan faktor pembekuan darah ( leukimia, pengobatan dengan anti koagulan )

C. MANIFESTASI KLINIK

 Kelumpuhan wajah / anggota badan ( hemiporesis)

 Kehilangan kesadaran / koma

 Gangguan sensitivitas pada satu / lebih anggota badan ( bagian hemisensorik)

 Afasia (bicara tidak lancar) dan ataksia

 Disatria (bicara pelo, cedal)

 Gangguan penglihatan

 Sakit kepala / vertigo

D. PATOFISIOLOGI

Stroke haemoragi bisa diawali oleh riwayat hipertensi dan aneurisme atau dengan arteriosklerosis yang kemudian bisa menjadi ruptur pembuluh darah otak. Hal tersebut akan menyebabkan perdarahan intrakranial yang mengakibatkan O2 pada jaringan cerebral menurun sehingga dapat tejadi iskemik. Jika terjadiiskemik maka akan muncul gangguan perfusi jaringan cerebral yang kemudian akan mengganggu sistem-sistem yang lain seperti sistem syaraf pusat dan penderita stroke akan mengalami paralisis otot tubuh dikarenakan fungsi syaraf terganggu, jika korteks cerebral terganggu mak area broca terganggu pola komunikasi verbal (pelo).

Penderita stroke bisa mengalami kelumpuhan anggota badan , kehilangan /peburunan kesadaran , dapat juga mengalami gangguan sensitivitas /hemisensorik. Pasien stroke juga bisa mengalami afasia,gangguan penglihatan dan nyeri kepala akibat kenaikan tekanan intra kranial.

Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh artherosklerosis dan hipertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah ke dalam parenkim otak dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark. Oedem dan herniasi otak. Pada keadaan ini dapat berkembang anoksia serebral yang selanjutnya akan terjadi stroke.

E. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan umum untuk pasien stroke hemoragi adalah :

 Pengaturan posisi kepala lebih tinggi dari kaki antara 15-30º untuk mencegah peningkatan tekanan intra karanial.

 Pemberian manitol / gliserol.

 Pada penderita dengan premorboid normotensi, diusahakan tekanan darah dalam tingkat normotensi pula, sedang pada penderita premorboid hipertensi, tekanan darah dipertahankan setinggi 160-180 mmHg

 Jika terjadi gangguan pernafasan diberikan oksigen , intermiteten, yaitu dalam konsentrasi diberikan selama15 menit , lalu dihentikan selama 15 menit pula demikian berganti-ganti

 Perhatikan kebersihan saluran nafas . hal ini penting karena otak sangat peka terhadap kekurangan oksigen

 Mencegah aritmi atau kelainan jantung lain yang akan menganggu daya pompa jantung . Sebaiknya dilakukan “ Cardiac Monitoring “.

 Mengurangi terjadinya edema

Mengurangi edema berarti mengurangi tekanan terhadap pembuluh darah otak sehingga diharapkan terjadi perbaikan sirkulasi dan metabolisme seluler. Untuk mengurangi terjadinya edema maka diberikan manitol 20%

Memperbaiki keadaan umum

 Keseimbangan cairan dan elektrolit dipelihara dengan pemberian cairan yang adekuat dengan kontrol pemeriksaan elektrolit dan berat jenis urin.

 Bila demam tinggi, lakukan kompres intensif, hati-hati dengan kompres alkohol karena uapnya dapa menurunkan kesadaran

 Jika ada edema otak , jangan gunakan cairan glukosa 5% ( ganti dengan glukosa 10%)

 Dapat diberikan obat-obatan yang memperkuat dinding pembuluh darah (Ex: Vit. C ) dan obat-obatan yang membantu metabolisme otak

 Bila gula darah naik sampai lebih dari 175-200 mg % berikan insulin secara sliding scale

 Bila tekanan darah cepat turun dan suhu tubuh cepat naik, biasanya prognosisnya buruk.

F. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Primery Survey

1.) Airway

Akumulasi cairan/ darah, benda asing / sisa makanan, lidah jatuh ke belakang kaji sumbatan jalan nafas.

2.) Breathing

Ada nafas spontan / tidak kesimetrisan dada, kedalaman frekuensi serta irama pernafasan retraksi otot pernafasan.

3.) Circulation

Nadi radialis cepat, jelas, tidak teratur tekanan darah. Heart rate tinggi

4.) Disability

Kesadaran, GCS

5.) Eksposure

Suhu lingkungan, terdapat edema / tidak, ekspresi wajah

2. Secondary Survey

a. Kepala

 Mata : konjungtiva, sklera, pupil

 Hidung : adanya polip

 Telinga : adanya lesi / tidak adanya serumen / tidak

 Mulut : bersihan gigi, mukosa bibir

 Leher : kelenjar typoid, kelenjar getah bening

b. Dada

 Paru I : gerakan dada, pengembangan dada

Pa : taktil fremitus

Pe : sonor / hipersonor

A : vesikuler, rochi, wheezing

 Jantung I : ictus cordis tidak terlihat

Pa : batas jantung melebar / tidak

Pe : pekak, sonor

A : suara S1 dan S2 murni

c. Abdomen I : bentuk perut ( datar/tidak)

Pa : hepar dan lien tidak teraba atau teraba

Pe :perkusi terdengar suara tympani / hipertympani

A : bunyi usus( peristaltik usus)

d. Ektremitas

Atas : inspeksi ada luka / tidak ada luka, oedem, adanya nyeri tekan / tindakan , terpasang infus / tidak

3. Tertiery Survey

a. Angiografi serebral

Untuk mengetahui penyebab stroke secara spesifik

b. CT Scan

Memperlihatkan adanya oedema , hematoma, iskemik dan interserebral

c. Lumbal fungsi

Menunjukkan fungsi / adanya tekanan normal dan biasanya ada trimbuls /embolus cerebral dan peningkatan tejanan intra crenial

d. MM : menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragi malformasi

e. Ultrasonografi ; dopler

Mengaktivasi masalah penyakit arteriovena

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

EKG : sering didapatkan aritmia, infark jantung, payah jantung

Darah : gula darah, haemoglobin, GDA

Urin : Secara rutin → untuk pemeriksaan ureum, kreatinin

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d pen↓ suplai darah ke otak

2. Gangguan pola nafas efektif b/d depresi pusat pernafasan (mendula oblongata)

3. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan anggota gerak

4. Gangguan komonikasi verbal b/d kerusakan neuromuskuler

5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d disfagia

6. Risiko kerusakan integritas kulit b/d mobilitas lama

RENCANA KEPERAWATAN

D. KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1.Gangguan perfusi jaringan serebral b/d pen↓ suplai darah ke otak

2.Gangguan pola nafas efektif b/d depresi pusat pernafasan (mendula oblongata)

3. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan anggota gerak

4. Gangguan komonikasi verbal b/d kerusakan neuromuskuler

5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d disfagia

6. Risiko kerusakan integritas kulit b/d mobilitas lama KH :

 Mengidentifikasi faktor resiko individual

 Mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan tindakan

 Berpartisipasipada tingkat kemampuan untuk mencegah kerusakan kulit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi jaringan serebral berkurang / efektif KH :

• Mempertahankan tingkat kesadaran

• Perbaikan kondisi & fungsi motorik sensorik

• Mendemonstrasikan TTV stabil & tidak ada tanda-tanda pe↑ TIK

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pola nafas kembali efektif

KH :

RR = 16-24 x/ menit tidak apneu

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat melakukan mobilisasi dengan KH :

 Mempertahankan / me↑ kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena /kpmpensasi

 Mendemonstrasikan tehnik/ perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas

 Mempertahankan intregitas kulit

Setelah dilakuakn tindakan keperawatan diharapkan terhadap pe↑ kemampuan untuk mengekspresikan diri dengan KH :

 Memperlihatkan kemampuan kemampuan untuk memahami

 Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan

 Menggunakan sumber-sumber yang tepat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masukan nutrisi dapat terpenuhi dengan KH :

 Adanya penambahan BB

 Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

 Klien tidak lemah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan intregitas kulit dapat teratasi

1. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan /penyebab pe↓ perfusi serebral

2. Pantau & catat status neurologis sesering mungkin & bandingkan dengan keadaan normal

3. Pantau TTV

4. Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan & reaksi terhadap cahaya

5. Letakkan kepala pada posisi agak ditinggikan & belum posisi anatomis

6.Pertahankan

keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan tenang , batasi pengunjung / aktifitas pasien sesuai indikasi. Berikan istirahat secara periodik

7. Cegah terjadinya mengejang saat defekasi & pernafasan yang memaksa ( batuk terus menerus )

8. Berikan O2 sesuai indikasi

1. Berikan posisi yang nyaman, posisi semil fowler , kepala lebih tinggi dari kaki

2. Berikan O2 bertambah

3. Pantau adanya retraksi otot pernafasan

4. Pantau RR

5. Berikan terapi medikasi sesuai program

6. Pantau adanya distress pernafasan

1. Kaji kemampuan secara fungsional /luasnya kerusakan awal dengan cara yang teratur

2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam ( terlentang /miring)dan jika bisa lebih sering jika diletakka dalam posisi bagian yang terganggu

3. Anjurkan melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif seperti latihan quadrisep ,meremas bola karet,melebarkan jari-jari kaki /telapak

4. Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelumpuhan

5. Observasi daerah yang terkena termasuk warna,edema, tanda-tanda lain dari G3 sirkulasi

6. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resictif dan ambulasi pasien

1. Kaji tipe/derajad disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahamikata atau mengalami kesulitan bicara

2. Minta pasien menulis nama / kalimat pendek jika tidak dapat menulis , mintalah pasien untuk membaca kalimat yang pendek

3. Berikan metode komunikasi alternatif seperti : menulis di papan tulis, gambar beri petunjuk visual (gerakan tangan)

4. Katakan secara langsung dengan pasien,bicara perlahan dan dengan tenang

5. Bicara dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat. Berikan jarak waktu pasien untuk berespon bicaralah tanpa tekanan

1. Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan mengatasi sekret

2. Auskultasi bising usus, catat adanya pe ↓ /hilangnya suara hiperaktif

3. Timbang BB setiap hari

4. Kaji feses, cairan lambung, muntah darah dsb

5. Konsultasi ke ahli gizi

1. Inspeksi seluruh area kulit,catat pengisian kapiler, kemerahan, pembengkakan

2. Lakukan masage pada kulit dengan lotion/minyak

3. Lakukan perubahan posisi sesering mungkin di tempat tidur/ sewaktu duduk

4. Jagalah alat tenuntetap kering dan bebas dari lipatan dan kotoran

5. Bersihkan dan keringkan kulit di daerah dengan kelembaban tinggi seperti perineum

6. Tinggikan ekstremitas bawah secara periodik 1. Kerusakan /kemuduran tanda / gejala neurologis memperbaikinya setelah fase awal memerlukan pembedahan

2. Mengetahui tingkat kesadaran & potensial pe ↑ TIK dan mengetahui lokasi luas dan kemajuan kerusakan ssp

3. Variasi mungkin terjadi karena tekanan / trauma serebral pada daerah vasomotor otak

4. Menentukan apakah batang otak masih baik

5. Me ↓ tekanan arteri dengan me ↑ drainase dan me↑ sirkulasi / perfusi serebral

6. Aktivitas yang kontinyu dapat me↑ TIK. Istirahat total dan ketenangan diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan

7. Manuver valsava dapat me↑ Tik dan memperbesar resiko terjadinya perdarahan

8. Me↓hipoksi dapat menyebabkan vasodilatasi serebral

1. Mencegah terjadinya peningkatan tekanan intracranial

2. Membantu mencukupi pemenuhan kebutuhan O2 serebral

3. Mengetahui adanya penggunaan otot bantu pernafasan

4. Mengetahui frekuensi respirasi bradipneu / takipneu

6. Mencegah terjadinya hipoksia/ gawat pernafasan

1. Mengidentifikasi kekuatan /kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan

2. Me↓ resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan

3. Meminimalkan atrofi otot, me ↑sirkulasi, membantu mencegah kontraktur

4. dapat berespon dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu dan memerlukan dorongan serta latihan aktif untuk menyatukan kembali sebagai bagian dari tubuhnya sendiri

5. Jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami trauma

6. Untuk menemukan kebutuhan yang berarti / menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi dan kekuatan

1. Membantu menentukan daerah /derajad kerusakan serebral

2. Menilai kemampuan menulis(agrafia) dan kekurangan dalam membaca yang benar (aleksia)

3. Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan

4. Me ↓ kebingungan selama proses komunikasi dan berespon pada informasi yang lebih banyak

5. Pasien tidak perlu merusak pendengaran dan meninggikan suara dapat menimbulkan marah pasien

1. Menentukan pemilihan jenis makanan sehingga pasienterlindung dari aspirasi

2. Membantu dalam menentukan respon untuk makan

3. Mengetahui keefektifan pemberian nutrisi

4. Perdarahan dapat terjadi dan perlu intervensi dalam pemberian makan

5. Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/nutrisi

1. Kulit biasanya cenderung rusak karena perubahan sirkulasi perifer, ketidakmampuan untuk merasakan tekanan, imobilisasi

2. Me↑ sirkulasi dan melindungi permukaan kulit , mengurangi terjadinya ulserasi

3. Me↑ sirkulasi pada kulit dan mengurangi tekanan pada daerah tulang yang menonjol

4. Mengurangi /mencegah adanya iritasi pada kulit

5. Kulit yang bersih dan kering tidak akan cenderung mengalami eksoriasi /kerusakan

6. Untuk me↑ arus balik vena mengurangi pembentukan edema