PRINSIP – PRINSIP DASAR DOKUMENTASI KEPERWATAN
Oleh
ANIK INDRIONO, S.Kep., Ns.
A. PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy (Carpenitto, 1991)
Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:
1. Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata;kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.
Misal :
- intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)
- Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity).
Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia.
2. Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian.
Misal :
- Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.
3. Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain.
Misal :
- Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.
B. TEKNIK PENCATATAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : Teknik Naratif dan Teknik Flow sheet dan checklist.
Teknik tersebut dapat di jelaskan sebagai berikut:
1. Naratif
Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber.
Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya.
Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana.
Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi.
Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan.
Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.
Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara naratif :
Keuntungan catatan naratif:
- Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan
- Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya
- Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes
Kelemahan catatan naratif:
- Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti
- Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut
- Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh
- Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien
- Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama
- Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu
Contoh: Dokumentasi secara Naratif (semua ditulis dengan tangan)
DATA PENGKAJIAN
I. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : Tn. A
Gender : Laki-laki
Umur : 28 th
Alamat : Jl. Merdeka no. 21, Kajen Kab. Pekalongan
2. Alasan masuk RS : Sesak nafas
3. Dx sementara : Asma bronchial
- Dst……
II. POLA FUNSI KESEHATAN/GORDON
1. Persepsi-sensori terhadap kesehatan
Menurut klien sehat adalah tidak batuk dan tidak meriang….. , dan jika sakit segera minum obat dari warung tapi kalau tetap sakit langsung periksa ke dokter……..dst.
2. Pola aktivitas dan latihan
• Sebelum sakit:
Sebelum sakit klien mengatakan setiap hari beraktivitas di sawah yaitu mencangkul
• Selama sakit:
Selama dirawat di rumah sakit klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas karena sesak nafas
3. Pola istirahat dan tidur
• Sebelum sakit:
Klien mengatakan biasa memulai tidur jam 09.00 malam dan bangun jam 4 untuk sholat subuh dan rebahan lagi dan bangun jam 6 pagi dan memulai aktivitas.
• Selama dirawat:
Klien mengatakan tidak dapat tidur karena sesak nafas dan banyak pasien dan pengunjung lain yang ramai, saya dapat tidur mulai jam 11 malam dan sering terjaga karena ada perawat yang mau melakukan perawatan.
4. Dst…. (Nursalam, 2008)
Note: Model pengkajian diatas adalah contoh pengkajian dengan model naratif dan data tersebut tidak dapat dimasukkan ke dalam flowsheet kerena sifatnya terbuka dan merupakkan kronologis kejadian.
2. Flowsheet (bentuk grafik)
Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.
Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar.
Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.
3. Checklist adalah
Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada data vital sing.
Keuntungan model flowsheet dan checklist :
- Mudah dalam pengisian dan lebih cepat
- Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus
- Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain
Kelemahan model ini adalah:
- Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan
- Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.
0 komentar:
Posting Komentar