PENGKAJIAN TANDA-TANDA VITAL (VITAL SIGN)
OLEH
ANIK INDRIONO. S.Kep., Ns.
A. PENDAHULUAN
PENGERTIAN
Pemeriksaan tanda vital adalah merupakan suatau cara untuk mendektesi adanya perubahan sistem tubuh.
Tanda vital meliputi : tekanan darah, denyut nadi, suhu tubuh, dan frekuensi pernafasan. Tanda vital mempunyai nilai yang sangat penting bagi fungsi tubuh. Adanya perubahan tanda vital maka mempunyai arti sebagai indikasi adanya kegiatan organ-organ di dalam tubuh.
Misal suhu tubuh meningkat berarti ada metabolisme yang terjadi dalam tubuh atau sebagai respon imun tehadap bakteri dan virus. atau jika denyut nadi meningkat maka pasti ada perubahan pada sisitem kardiovaskuler dan seterusnya.
Pengkajian/pemeriksaan tanda vital yang dilaksanakan oleh perawat digunakan untuk memantau perkembangan pasien saat dirawat. Tindakkan ini bukan hanya sekedar rutinitas perawat tetapi merupakkan tindakkan pengawasan terhadap perubahan/gangguan sistem tubuh selama dirawat. Pada prinsipnya pemeriksaan tanda vital tidak selalu sama antara pasien satu dengan yang lainya. Tingkat frekuensi pengukuran akan lebih sering atau lebih ketat pada pasien dengan kegawat daruratan di banding dengan pasien yang tidak mengalami kegawat daruratan/kritis.
B. PERSIAPAN ALAT SECARA UMUM
Alat-alat yang harus dipersiapkan sebelum melaksanakan tindakan:
1. Sfigmomanometer (tensimeter)
- Model air raksa atau jarum
2. Arloji (jam tangan)
3. Thermometer (pengukur suhu).
4. Stetoscop
C. TAHAP-TAHAP PELAKSANAAN TINDAKAN
- Tahap memulai tindakkan dapat dimulai dari: Pengukuran suhu, Pemeriksaan denyut nadi, Pemeriksaan pernafasan, Pemeriksaan tekanan darah.
1. Pengukuran suhu secara manual
§ Tujuan:
- Pengukuran suhu tubuh untuk mengetahui rentang suhu tubuh tiap waktu pengkajian.
§ Persiapan alat:
- Thermometer air raksa ( aksila, oral dan rectal)
- Tissu kering
- Bengkok
- Vaselin (untuk pengkajian suhu rektal)
- Botol disinfektan, ada 3 jenis bahan:
1) Berisi larutan lisol 2%
2) Berisi larutan sabun
3) Berisi air bersih
§ Prosedur pelaksanaan:
Ø Pemeriksaan suhu melalui oral
- Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
- Cuci tangan
- Gunakan sarung tangan (handscond)
- Mengatur posisi klien (duduk)
- Turunkan suhu pada thermometer sampai angka 35°c
- Tentukkan letak bawah lidah
- Letakkan termometer di bawah lidah dan sejajar dengan gusi
- Anjurkan mulut dikatupkan selama 3-5 menit
- Angkat dan baca hasil (dalam membaca luruskan dan sejajarkan dengan mata pembaca kemudian baca hasil dengan seksama sebatas mana air raksa berhenti, catat hasil)
Ø Pemeriksaan suhu melelui aksila
- Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
- Cuci tangan
- Gunakan sarung tangan (handscond)
- Mengatur posisi klien (duduk)
- Turunkan suhu pada thermometer sampai angka 35°c
- Letakkan thermometer pada daerah aksila kemudian suruh pasien menjepit sampai 3-5 menit.
- Mencatat hasil
- Bersihkan thermometer
Ø Pemeriksaan suhu melalui rectal.
- Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
- Cuci tangan
- Gunakan sarung tangan (handscond)
- Atur posisi dengan menyuruh pasien miring kiri
- Turunkan suhu pada thermometer sampai angka 0°c dan oleskan vaslin secukupnya
- Turunkan pakaian pasien sampai bagian gluteal dan tetap menjaga privacy pasien.
- Letakkan telapak tangan pada sisi gluteal pasien dan masukkan thermometer ke dalam rectal, suruh pasien menahan sampai 3-5 menit dan usahakan jangan sampai berubah posisi.
- Setelah selesai angkat thermometer dan baca/catat hasil
- Bersihkan thermometer
2. Pemeriksaan denyut nadi
Nilai denyut nadi merupakkan indicator untuk menilai system kardiovaskuler, denyut nadi dapat diperiksa dengan mudah menggunakan palpasi di atas arteri radialis ataupun nadi perifer yang lain.
Nilai normal nadi adalah : 60-80 x/menit
Tujuan
- Mengetahui denyut nadi (irama, frekuensi, dan kekuatan pulsasi)
- Menilai kemampuan fungsi kardiovaskuler.
Alat dan bahan
- Arloji /stop-watch
Prosedur pelaksanaan
- Menjelaskan prosedur pada klien
- Cuci tangan
- Atur posisi klien dengan tidur terlentang
- Atur posisi tangan sejajar dengan tubuh dan posisi supinasi.
- Tentukkan posisi arteri radialis yang akan di palpasi
- Hitung denyut nadi dengan mempalpasi arteri radialis dengan mencocokkan denyut pertama dengan jarum panjang pada arloji.
- Catat hasil pengukuran.
3. Pemeriksaan pernafasan
Nilai pemeriksaan pernafasan merupakan salah satu indicator untuk mengetahui fungsi system pernafasan yang didalamnya ada siklus pertukaran O2 dan CO2.
Tujuan
- Mengetahui frekuensi, irama, dan kedalaman pernafasan.
- Menilai kemampuan fungsi pernafasan
Alat dan bahan
- Arloji /stop-watch
Prosedur pelaksanaan
- Menjelaskan prosedur pada klien
- Cuci tangan
- Atur posisi pasien dengan berbaring
- Alihkan perhatian pasien dengan menatap ke atas
- Hitung frekuensi pernafasan
- Dan catat hasil
4. Pemeriksaan tekanan darah
Nilai tekanan darah merupakan indicator untuk menilai system kardiovaskuler bersamaan dengan pemeriksaan nadi. Dalam pemeriksaan tekanan darah ada 2 metode yaitu: metode langsung dan tak langsung.
Metode langsung yaitu:
memasukkan kanula atau jarum langsung ke dalam pembuluh darah yang dihubungkan ke manometer. Metode ini adalah metode paling tepat dan akurat tetapi pasien tidak nyaman dan memerlukan metode khusus.
Metode tidak langsung:
Adalah metode yang menggunakan manset yang disambungkan ke sfigmanometer.
Mekanisme metode ini adalah dengan mendengarkan bunyi koroktoff pada dinding arteri brakhialis dengan menggunakan stetoskop. Bunyi koroktoff sendiri adalah bunyi gelombang sel-sel darah yang dikontrasikan (saat sistolik) oleh jantung dan mengenai dinding arteri maka timbul bunyi “ dug..dug”
Tujuan
- Mengetahui nilai tekanan darah
Persiapan Alat
- Sfigmanometer air raksa atau jarum
- Stetoskop
Prosedur pelaksanaan
- Jelaskan prosedur pada pasien
- Cuci tangan
- Atur posisi pasien dengan tidur terlentang
- Atur tangan dengan posisi supinasi
- Keataskan lengan baju
- Pasang manset pada lengan atas, 3 cm diatas fossa cubitti dan jangan pada lengan yang terpasang infuse.
- Memasang manset jangan terlalu ketat maupun longgar tetapi yang pas melekat pada lengan.
- Pasang stetokop di bawah manset pas diatas arteri brakialis untuk memudahkan auskultasi (atau boleh di luar manset)
- Tentukkan denyut nadi radialis
- Pompakan balon manset sampai nadi radialis tidak teraba dan pompakan lagi kira-kira 20 mmHg setelah nadi tidak teraba.
- Pasang stetoskop pada telinga sambil memegang nadi radialis turunkan udara dalam manset sampai terdengar bunyi koroktoff pertama dan pertama kali denyut nadi teraba ingat-ingat angka pada tensimeter, itu adalah tekanan sisitolik, kemudian turunkan lagi sampai bunyi tidak terdengar pertama kali itu adalah tekanan diastolic.
- Catat hasil pengukuran dan beritahukan kepada pasien, missal : sistolik 150 mmHg dan diastolic 100 mmHg atau ditulis TD: 150/100 mmHg.
D. PENCATATAN HASIL TINDAKKAN
§ Buku yang di persiapkan khusus untuk tanda-tanda vital
Semua hasil observasi baik Tekanan Darah, Respiratory Rate, Suhu, dan Nadi di catat dalam buku pengkajian tanda-tanda vital.
Contoh format:
1. Pengkajian temperature/suhu
NO | Nama pasien | Pemeriksa | Hasil observasi (°c) | ||
Oral  | Aksila 38.5 | Rectal | |||
1. | Tn. Cipto | Antok | |||
2. | An. Diah | Andri | 37.5 | ||
3. | By. Rio | Reny | 36.5 | ||
2. Pengkajian nadi
NO | Nama pasien | Pemeriksa | Hasil observasi (x/menit) | ||
Berbaring 80 | Duduk | Berdiri | |||
1. | Tn. Cipto | Antok | |||
2. | An. Diah | Andri | 80 | ||
3. | By. Rio | Reny | |||
3. Pengkajian pernafasan
NO | Nama pasien | Pemeriksa | Hasil observasi | ||
Hasil pengukuran (x/menit) 18 | Irama Reguller | kesimpulan Normal | |||
1. | Tn. Cipto | Antok | |||
2. | An. Diah | Andri | 30 | irreguler | Cepat |
3. | By. Rio | Reny | 18 | reguller | Lambat |
4. Pengkajian tekanan darah
NO | Nama pasien | Pemeriksa | Hasil observasi (mmHg) | ||
Berbaring 130/80 | Duduk | Berdiri | |||
1. | Tn. Cipto | Antok | |||
2. | An. Diah | Andri | 110/70 | ||
3. | By. Rio | Reny | |||
§ Flowsheet :
Adalah pencatatan dengan menggunakan grafik.
Misal: pengukuran suhu
Potter and Perry. (2004). Fundamental of nursing:Concepts,process & practice. Fourth Edition.St. Louse, Missouri: Mosby-year Book,Inc.
Enykus, 2003, keterampilan dasar dan prosedur perawatan dasar, ed 1. Semarang, Kilat press
Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A.,(1999). Fundamental Keperawatan Konsep proses dan praktek.EGC: Jakarta
Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A., Yasmin, Asih (editor). (1999). Buku Saku Ketrampilan Dan Prosedur Dasar. EGC: jakarta
Taylor, C., Lilis, C., and LeMone, P., ( 1998 ). Fundamental of Nursing : the art and science of nursing care ‘Lippincott.
Robert Priraharjo, 1996, Pengkajian Fisik Keperawatan ,cetakan II, Jakarta, EGC
Indriana, 2004, Asuhan keperawatan dengan gangguan mata, ed.I, Jakarta, EGC
1 komentar:
terima kasih infonya.....
:)
Posting Komentar